Archives

Stále častější výskyt poruch příjmu potravy se odráží v potřebě nových terapeutických přístupů. Slibné výsledky přináší nová forma rodinné terapie ? Multi-Family Therapy.

Poruchy příjmu potravy jsou třetím nejčastějším psychiatrickým onemocněním v adolescenci a v porovnání s ostatními psychiatrickými diagnózami mají dvojnásobnou úmrtnost. Moderní pojetí poruch příjmu potravy přestává rozlišovat mezi dvěma polárně chápanými diagnózami ? mentální anorexií a bulimií, a nahrazuje je kontinuálním spektrem poruch příjmu potravy ? od obezity, přes psychogenní přejídání, bulimii, purgativní mentální anorexii (záchvaty přejídání s následným pročištěním – zvracením, užitím projímadel nebo cvičením) po restriktivní anorexii (bez purgativních rituálů). Protikladem těchto nezdravých projevů je jedinec s přiměřeným postojem ke stravování a optimální hmotností (Papežová a kol., 2005).

Poruchy příjmu potravy negativně ovlivňují nejen osobní život pacienta, ale často se stávají problémem celého jeho sociálního okolí. Narušeny jsou vztahy s vrstevníky, partnery a především vztahy v rodině. Proto podporu nepotřebují jen samotní pacienti, ale i jejich blízcí. Pojetí rodinné terapie poruch příjmu potravy přitom prochází významnou proměnou pohledu na roli rodiny v etiopatogenezi těchto poruch. Dříve byla pozornost autorů orientována spíše na rodinu jakožto významný etiologický faktor. V tomto smyslu se hovořilo o takzvané psychosomatické rodině ? rodině s určitými dysfunkčními vzorci (vyhýbání se řešení konfliktů, neakceptace osobních hranic, hyperprotektivita a podobně), která byla považována za nutnou podmínku pro rozvoj poruchy příjmu potravy. Avšak výzkumy existenci tohoto typu rodiny spolehlivě nepotvrdily. Ukazuje se, že rodiny, v nichž jeden člen trpí poruchou příjmu potravy, tvoří různorodou skupinu, v níž je obtížné hledat univerzálně platné vzorce podmiňující rozvoj poruchy tohoto typu (Eisler, 2005). Tato teorie se promítá do současného terapeutického přístupu, který stále častěji zahrnuje individuální či skupinovou rodinnou terapii.

Terapeutický design

V řadě zemí jsou dnes již běžně rozšířené terapeutické skupiny rodin s propracovanou strukturou od informačních skupinových setkání po skupiny následné péče. Tyto psychoterapeutické programy zaměřené na rodinu jsou součástí základní komplexní péče o pacienty s poruchami příjmu potravy. Terapeutické skupiny rodin (řízené psychoterapeutem či svépomocné) v nejjednodušší podobě slouží k poskytování informací o těchto poruchách. Jejich propracovanější struktura je soustředěna na pocit vzájemnosti ve skupině, zážitky sblížení a jistoty a společné řešení problémů každé rodiny. Skupinová setkání pomáhají snižovat napětí v rodině, odbourávat vzájemné obviňování členů rodiny a dávají zúčastněným možnost participace na léčbě a pocit pozitivní angažovanosti na problému (Vandereycken a kol., 1989).

Rozhodnutí využít tuto formu psychoterapie pro pacienty Centra pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK vychází z potřeby zařadit do komplexního programu účinnou formu rodinné terapie a péče o rodiny pacientů. Zejména u rodin s dcerou trpící mentální anorexií je potřeba citlivého a podporujícího profesionální přístupu velmi výrazná. Literatura dokumentující pozitivní výsledky Multi-Family Therapy (vícerodinná terapie) v Anglii a dalších zemích byla přesvědčivým argumentem pro tuto volbu.

Primární myšlenkou této terapie je vytvořit pro rodiny nové a neobvyklé prostředí terapeutické skupiny, a tím umožnit všem členům aktivně se podílet na léčbě svého blízkého, přijmout pocit kompetence a znovuobjevit vlastní sílu a naději, které bývají během zdlouhavého a doposud marného boje téměř vyčerpány. Rodiny, které hledají pomoc v rodinné psychoterapii, mají zpravidla za sebou mnohé zkušenosti s individuální terapií nebo hospitalizací na psychiatrickém oddělení. Jak individuální terapie, tak hospitalizace se týkají především dívky (chlapce) trpící poruchou příjmu potravy a rodina bývá do léčby zapojena pouze okrajově. Tím bývá narušena plynulost zpětnovazebního cyklu mezi rodinou a ošetřujícími terapeuty. Zvláště tehdy, je-li pacientem dospívají dívka (chlapec), je intenzivní práce s celou rodinou často nezbytnou podmínkou úspěšného léčebného procesu. Základním principem vícerodinné terapie je spolupráce s celou rodinou nemocného umocněná integrací pozitiv skupinové terapie.

Vícerodinná terapie jako nový terapeutický přístup v České republice je koncipována jako jednoletý kurz s danou strukturou. Jednoho cyklu kurzu se účastní 5 až 6 rodin, v nichž některý z členů trpí mentální anorexií. Nejčastěji to bývá dospívající dcera, méně často syn či matka (manželka). Terapie je vhodná i pro partnerské páry, kdy se žena (výjimečně muž) potýká s mentální anorexií. Terapeuti tvoří ve skupině menšinu, zpravidla pečuje o rodiny 4 až 5 terapeutů, kteří se dlouhodobě specializují na práci v oblasti poruch příjmu potravy. Každá z rodin (nebo jen dcera) je ve stálé péči jednoho ze zúčastněných terapeutů. Kurz se skládá z úvodního čtyřdenního bloku a jednodenních reflektivních setkání organizovaných v odstupu 1 měsíce.

Program každého dne úvodního bloku obsahuje část teoretickou, v níž se účastníci seznámí s principy vícerodinné terapie a s problematikou mentální anorexie, včetně jejích bio-psycho-sociálních důsledků, a část praktickou, která představuje práci terapeutů s rodinami. Techniky zahrnuté do praktické části vycházejí z kognitivně behaviorální terapie, dramaterapie, arteterapie atd. Důraz je kladen na komunikaci v rodině a vytvoření pozitivně laděného klimatu v rodinách. Zejména při společném rodinném stravování vznikají mnohé problémy (hádky nebo napjatá a úzkostná atmosféra produkující konflikty). Proto je jednou z hlavních součástí kurzu nácvik společného rodinného stravování s akcentem na komunikaci při jídle (Papežová a Tomanová, 2005).

Významnou otázkou v rodinné terapii mentální anorexie je pojem času v kontextu nemoci. Práce s časovou osou, plánování budoucnosti či konfrontace s dlouhodobými důsledky mentální anorexie kognitivně ovlivňují roli poruchy příjmu potravy v životě nemocného. V průběhu terapie se postupně vynořují faktory explicitně ovlivňující průběh léčby.

Rodiny v neobvyklých situacích mají možnost srovnávat vlastní vzorce chování se vzorci v ostatních rodinách, konfrontují své názory s ostatními, poskytují si vzájemně zpětnou vazbu, a tím získávají hodnotné poznatky a zkušenosti. Mají možnost konzultovat své subjektivní postoje k životnímu stylu rodiny s nezasvěceným laickým pohledem ostatních rodin a objektivním, korigujícím názorem odborníků. Významným prvkem vzájemných hovorů je empatické vyladění, které vytváří atmosféru podporujícího prostředí.

Dívky s mentální anorexií hojně využívají možnosti komparace s ostatními dívkami, vzájemně hodnotí průběh a postupy v léčbě, a leckdy mohou být motivovány úspěchy ostatních dívek, které se uzdravují rychleji. Faktor kompetice zde sehrává významnou úlohu, inhibuje negativistické postoje a podporuje sociální zrcadlení.

Co říkají účastníci

V letošním roce byl ukončen první cyklus vícerodinné terapie v Čechách. Kurz probíhal v prostorách Denního stacionáře při Oddělení pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky VFN 1. LF v Praze. Úvodní třídenní blok proběhl v červnu 2004 a s odstupem tří měsíců byla organizována reflektivní následná setkání. Kurzu se zúčastnily 4 rodiny, v nichž dospívající dcera trpěla mentální anorexií. Úvodní a závěrečné setkání vedl PhDr. Ivan Eisler (Maudsley Hospital v Londýně), v jeho nepřítomnosti se vedení kurzu ujala doc. MUDr. Hana Papežová CSc. (vedoucí oddělení pro poruchy příjmu potravy, garantka vícerodinné terapie v České republice). Terapeutickou péči o rodiny zajišťovalo osm terapeutů se zkušenostmi s prací v oblasti terapie poruch příjmu potravy nebo rodinné terapie.

V závěru kurzu byl rodinám rozdán dotazník, v němž měly hodnotit přínos a význam absolvované terapie. Výrazný rozdíl byl mezi hodnocením kurzu rodiči a dívkami. Rodiče považovali kurz za velmi přínosný, s nejvíce pozitivním dopadem na oblast komunikace a vzájemného porozumění. Uváděli, že setkání výrazně přispěla k pochopení nemoci jejich dcery a ocenili také možnost naučit se správně reagovat na dceřino chování ve vztahu k jídlu a hmotnosti. Jedna z matek vypověděla: ?Největším přínosem kurzu byly pro nás informace o mentální anorexii. Neuvědomovali jsme si dostatečně ta obrovská zdravotní rizika a následky. Myslím, že dcera začala přemýšlet nad tím, zda jí anorexie za to všechno stojí.

Mnozí rodiče oceňovali praktický nácvik společného stravování: ?Kolem jídla byly u nás vždycky velká nervozita a napětí. Nevěděli jsme, jestli máme dceru nutit do jídla, hlídat, kolik toho sní, nebo ji nechat rozhodovat samotnou. Díky společným jídlům během kurzu jsme se naučili zvládat tyhle krizové situace.? Všichni rodiče žádali o prodloužení kurzu, vyjádřili potřebu další podpory ze strany terapeutů i ostatních rodin. Proto jsou naplánována další setkání. Dívky připisovaly kurzu různé významy. Hodnotily terapii od naprosto neúčinné a zbytečné po poučnou a významně ovlivňující jejich léčbu. U tří ze čtyř dívek došlo k nárůstu hmotnosti a byla patrná redukce psychické tenze ve vztahu k jídlu a vlastnímu tělu. U jedné z dívek nedošlo k signifikantnímu zlepšení stavu. ?Vždycky jsem měla strach, když jsme sem jeli, ale pak mě to tady bavilo. Hlavně jsem byla zvědavá na to, jak jsou na tom ostatní holky.

Ke konci kurzu jsem se snažila, abych přibrala ze všech nejvíc,? uvedla jedna z dcer. Dívky jsou i nadále sledovány v rámci individuální terapeutické intervence, do níž jsou zahrnuta i příležitostná sezení s rodinami. Na podzim letošního roku bude zahájen další cyklus Vícerodinné terapie.

Na základě zkušeností z právě ukončeného kurzu dojde k organizačním a programovým změnám, především následná setkání budou v kratších časových odstupech a úvodní setkání bude prodlouženo ze třídenního na čtyřdenní. Tyto změny bezpochyby přinesou rodinám další cenné zkušenosti a budou přínosem pro léčbu dívek (chlapců) s mentální anorexií. PhDr. Eisler v současné době připravuje obdobný program pro klienty s mentální bulimií.

O autorovi:

Jana Tomanová (1981) Absolventka psychologie a speciální pedagogiky na PedF UK, kde psala diplomovou práci na téma vztahu matky a dcery s mentální bulimií. Postgraduální studentka Lékařské psychologie a psychopatologie na 1. LF UK, stážistka na oddělení pro poruchy příjmu potravy PK VFN, má vlastní psychologicko-poradenskou praxi.

Literatura:

Eisler, I. (2005). Rodinná terapie poruch příjmu potravy, v: F. D. Krch, Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada (s.179 ? 180).

Papežová, H., Uhlíková, P., Hellerová P. a Tomanová, J. (2005). Poruchy příjmu potravy u adolescentů. Pediatrie po promoci, 3, 25?28.

Papežová, H. a Tomanová, J. (2005). Vícerodinná terapie v České republice ? první zkušenosti kurzu. Česká a Slovenská psychiatrie, 1, 53?55.

Vandereycken, W., Kog, E. and Vanderlinden, J. (1989). The Family Approach to Dieting Disorders. New York: PMA Publishing corp.