Případ mentální anorexie

Rodina 13-leté Jany přišla s žádostí o rodinnou terapii na doporučení pedopsychiatra s diagnosou mentální anorexie. Rodičům se zdálo, že mají nejhorší za sebou, úbytek váhy z 59 kg na 48 kg se zastavil, Jana přibrala (v době přijetí 54 kg/162 cm) a s jistou opatrností byla podle rodičů ochotná normálně jíst. Ale znepokojení všech zúčastněných trvalo a psychiatr uvažoval o hospitalizaci. Obával se známek počínající bulimie a pak u Jany propukla školní fobie. Bez významné, hluboké změny v systému rodiny hrozila chronifikace. Před sedmi lety jsem pracovala s jinou rodinou, kde se mi podobná proměna symptomu za symptomem odehrávala přímo před očima. Rodina se tehdy vzdala během několika setkání jídla jako ohniska dění, ale konstelace vazeb mezi členy rodiny zůstávala zhoubně skrytá, neuvědomovaná a neproměněná. Problémy s jídlem se transponovaly do problému se školou. Tyté interakční sekvence, tatáž úzkost, jen na jiné téma. Vnímala jsem, jak povrchní změna se stala, a že je potřeba pracovat dál, hlouběji. Vzpomínka na tuhle zkušenost jistě ovlivnila moje první dojmy při setkání s rodinou Jany. 1. sezení Otec s dcerou bez matky. To je v praxi dětské ambulance nezvyklé, otce získat pro spolupráci bývá nesnadné. Janin přišel sám. Žensky vláčné pohyby. Jana na svůj věk velká, tělesně vyspělá, ve tváři podivně strnulý, voskový výraz dítěte. Seděli dlouho v prázdné čekárně ani zaklepali – to se taky nestává. Velmi způsobní. Přinesli kytku a první slova díků, že jsem se jich ujala, budila dojem, že přede mnou ohýbají záda. Úvodní věty otce o Janě mě udivily. Jak silně žensky může působit mu ! Zatím se neptám, jak se to stalo, že přišli právě oni dva bez matky. Rozhodně to však zaznamenávám. Provizorním důvodem se stane omluva, že matka musela zůstat doma s 6-ti měsíčním mladším sourozencem Jany. Krátce popisují vznik a vývoj obtíží mentální anorexie. Jana vždycky hodně jedla, podle otce prý zaháněla úzkosti a strachy jídlem, připadala si tlustá a děti se jí posmívaly. O prázdninách před 5. třídou si řekla, že s tím skoncuje a rodiče ji zprvu podporovali: „Vidíš, že to jde!“ Pak však nejedla a nejedla, „a ta mentální anorexie, trvala asi rok, než se z toho dostala“, říká otec. Chodili na psychiatrii a doma vedli otec s dcerou dlouhé noční rozhovory o jídle, kdy ji otec přímo prosil, aby trochu jedla a ona si vařila různé lektvary a čokolády. Nezvracela. „Nemohla pozřít sousto, zhubla skoro o 20 kg!“, sděluje otec a cítím z něj dosud živou úzkost o dceru. Matka v telefonu uváděla úbytek váhy jen o 11 kg, všimnu si. Vypadají oba jako u zkoušky. Co nejlépe odpovídají na otázky, kdy se neptám, zdvořile mlčí a čekají. Na dotaz, jestli je něco důležitého, co by mi chtěli sdělit, než se pustíme do testového vyšetření Jany, rozhovoří se otec o neobyčejné citlivosti a úzkostnosti dcery. Vrací se do doby, kdy byly Janě 4 roky. Snad špatně usínala – ani slovo o tom, že to bylo v kontextu velké změny v rodině (o té se dozvím později): Stěhovali se od babičky do vlastního bytu. Tehdy se rodina poprvé obrátila na dětského psychiatra, ten předepsal Minitixen, který matka dítěti stejně nedávala, a „ono se to do půl roku samo upravilo“. Víc než obsah, vnímám způsob projevu otce a poprvé mě napadá, že mluví o své vlastní úzkosti o dítě, ne o úzkosti dítěte. Testové vyšetření Zadáno: 1. Kresba rodiny 2. PDW 3. CMAS 4. ADOR Testy CMAS a ADOR zadávám ve třech verzích: a) Janě b) matce, jak si myslí, že vyplní test Jana (dotazník posíláme matce domů) c) totéž otci Kresba rodiny Holčičí jemná nenadaná kresba, formálně bez nápadností, nenese známky organicity. Výraz kresby se nijak nepodobá kresbám konstitučně úzkostných dětí. Využila celé plochy papíru a linka je sice jemná, ale není nepevná. Ve středu obrázku trůní veliká dětská postýlka, vedle vlevo stojí máma s miminkem, 6-ti měsíčním bráškou v náručí, a kousek od nich, ještě víc vlevo, otec, který ty dva fotografuje. Sebe nakreslila vpravo, samotnou ve svém pokoji. Sedí vzpřímeně a upjatě s učebnicí na klíně, orámovaná otvorem otevřených dveří. Cítí se v rodině osamocená? Kdy má členy rodiny začarovat, umístí všechny do řady. Zleva usměvavá kočka („maminka“), jemně tvarovaný žabák („od malička mu říkám žabáčku“) a dál jakoby v zástupu otočeni k rodičům, nejdřív pěkný, silný pes (6-ti měsíční Pavlík a jako poslední usměvavý zajíc („já“). Přemýšlím o zajíci. PDW Intelektové schopnosti celkově v dobrém průměru (IQ = 103), vývoj specifických schopností značně nerovnoměrný. Zatímco názorová složka je v pásmu mírného nadprůměru (IQ = 117), verbální jen na dolní hranici průměru (IQ = 92). Zjištění je šokující v konfrontaci s tím, že se Jana učí ve škole na samé jedničky. Do konce 5. třídy nedostala na vysvědčení jedinou dvojku. Nápadná a z hlediska psychoterapeutického významná je další skutečnost. Oba subtesty, které vypovídají o schopnosti dítěte porozumět sociálním situacím a vztahům (subtest „Porozumění“ ve verbální části testu a subtest „Řazení obrázků“ v názorové části), jsou bez konkurence nejnižší. Standardní skóry „čtyři“ a „pět“ ve srovnání s vrstevníky hluboce pod průměrem upozorňují, že Jana potřebuje víc než jiní empatii a podporu dospělých při orientaci v sociálních vztazích. Pokusíme se. CMAS V testu, který informuje o pravděpodobnosti tendence k úzkostnému prožívání dítěte, dopadla Jana (sten 6) jako docela normální, „l iskor“ nesvědčí o neobvyklé míře sebestylizace. Co se však ukázalo významným? Kdy vyplnili dotazník rodiče za dceru, projevila se jejich vlastní pravděpodobná vysoká úzkost, kterou zřejmě do dcery promítají. U otce (sten 9) ještě vyšší než u matky (sten 8). A co víc, oběma vyšel tak vysoký „l iskor“ (10 a 9), že se stává validita testu v jejich podání problematickou. Jaká podezření při takovém výsledku vyvstávají? Dítě, které potřebuje víc empatie a porozumění než jiné stejně staré děti, má rodiče se zcela chybným odhadem jeho prožitků a řečeno obrazně a příhodně vzhledem k diagnóze: „Krmí“ dítě podle vlastního hladu a ne podle přirozených potřeb a „hladu“ dítěte. To pak logicky musí často zůstávat „hladové“. Cpou ho něčím, co ono samo nepotřebuje, a do znechucení, a v tom, co by osudově, existenciálně potřebovalo, chronicky strádá. Vídám, jak jsou dívky trpící mentální anorexií zoufalé. Ony by to tak neřekly, ale jakoby říkaly: Myslíš, že jsem sytá, ale já mám hlad. Jak ti to mám dokázat? Předvedu ti to, vyhubnu na kost, to si pak konečně všimneš! Jejich tělo promlouvá symbolicky o tom, nač nelze ukázat prstem. Má to vnitřní neuvědomovanou logiku. Uvědomění obvykle přispívá k uzdravování. Také rozvoj empatie a porozumění v síti rodinných vztah , ale o tom a později. ADOR Trojí zadání testu vypovídajícího o atmosféře v rodině očima dospívajícího, potvrzuje hypotézy vyslovované nad dotazníkem CMAS. Téměř nikde se odpovědi na jednoduše kladené otázky neshodují u všech tří členů rodiny a nikde jsou rozdíly extrémní. Tak např. rodiče si myslí (a v tom se shodují, takže tvoří zřejmě jednotný val beznadějného nepochopení Jany), že jsou nadprůměrně direktivní a neposkytují Janě téměř žádnou autonomii. Jana to cítí úplně opačně. Oba rodiče vidí jako krajně nedirektivní a zvlášť vedle otce si může připadat bez pevných pravidel, bez vedení. Poměrně nízký pozitivní zájem u obou rodičů doplněn vysokou hostilitou matky v očích Jany a podivně nízkým a idealizujícím skóre hostility u otce ukazuje chaotický obraz vztahů v rodině, kde se nikdo moc nevcítí do nikoho a nikdo nerozumí nikomu. Tolik testové vyšetření. Dynamicky chápaná diagnóza vystupuje s naléhavou zřetelností. První setkání s rodinou uzavíráme rozhovorem s otcem bez Jany. Není překvapený rozporem mezi intelektovými předpoklady a prospěchem. S manželkou si dávno myslí, že Janiny jedničky jsou zbytečně vydřené, nechápou, proč se Jana doma tolik učí. Dovídám se další skutečnost, ke které jsem právě u dívky s mentální anorexií pozorná: Rodina žije v malém bytě 1 + 1. Všímám si, že rodiče spí odděleně. Jediný pokoj je pokládán za Janin. Dříve s ní v jejím pokoji spala matka, od narození bratříčka před šesti měsíci (doba se zhruba shoduje se změnou projevů anorexie v bulimii!) spí v pokoji s Janou otec. A to na přistýlce těsně vedle Janina lůžka, uspořádání nutně připomene manželské postele. Matka spí s kojencem v kuchyni. Mívám dojem, že anorektické chování a prožívání se týká spíše vztahu s matkou, kdežto bulimie spíše vztahu s otcem. Navrhuji, abychom se příště setkali společně s Janou, otcem i matkou. Matka si zařídí hlídání Pavlíka. 2. sezení Jana a oba rodiče. S matkou se seznamujeme, vidíme se spolu poprvé. Je otevřená, aktivní, vstřícná. Brzy se dozvím důležitou věc. Druhé dítě si matka velmi přála, je mateřství plná a spokojená. Ne tak otec. Ten mluví o obavách z budoucnosti lidstva a odpovědnosti za plození dětí do takové nejistoty. Uvědomím si, že počátek obtíží Jany spadá přibližně do období pravděpodobného konfliktu mezi rodiči, zda mít či nemít další dítě, vyostřeného neplánovaným otěhotněním. Mu těhotenství odmítal, žena odmítla interrupci. Matka pronese větu: „Kdy bylo Janě nejhůř, byla jsem v porodnici a otec s ni chodil po doktorech.“ Říkám si, kdy mělo dítě přijít na svět, musel být otec šílený úzkostí, ale nevyslovím to. Je příliš brzy, mohu se mýlit. Sáhnu po neverbální technice, v paměti Janin podstatně lepší výsledek v názorových než ve verbálních subtestech. Mají symbolicky znázornit rodinu z plastelíny, každý ve svém pojetí. Matka: „To jsem nevěděla, že obrázek může tolik ukázat!“ Pracuji s obsahem výtvorů a s interakcí nad nimi. Otec vymodeloval obrázek nejjednodušší: Tři rovnocenné kuličky odlišené jen barevně, spojené pevně do trojúhelníku, uvnitř kterého malá bílá kulička – Pavlík. Matka má obrázek nejbohatší. Dvě sytě žluté hvězdy jsou děti, červený měsíc a modrý Saturn s prstencem rodiče. Všichni čtyři obkroužení drobnými bílými body, kruh není neprodyšný jako otcův trojúhelník. Vně kruhu mraky, blesky a kapky deště. Rozpoutá se dohadování, kdo je červený měsíc. Matka myslela na otce, Jana v něm uviděla sebe a svůj omyl komentuje: „Hledám u taťky ochranu!“ Otec i já jsme viděli v červeném měsíci matku. Panují nejasnosti o tom, kde je vlastně v téhle rodině matka? Jana udělala čtyři vlasaté hlavičky volně v ploše, žádné spojnice. Matku s Pavlíkem, otce s fotoaparátem a sebe s učebnicí, všichni hledí jedním směrem. Matka interpretuje: „Každý má své.“ Nabídnu, aby otočili figurky k sobě a Jana vyhoví. Matka vyčte otci, že se od narození Pavla Janě nevěnují. Otec nesouhlasí, věnují se jí a moc, a to je důvod, proč Jana nevyhledává kamarády. Vyslovím, co několikrát zpozoruji: Jana snadno vyhovuje kdekomu. „Kde jsi ty? Co si myslíš? Co cítíš?“, ptám se v konkrétních situacích. Zapůsobí to. Rodiče pustí Janu do popředí. Ta je zpočátku bezradná, nejistá, ke konci si dává záležet a hledá neobratně vlastní myšlenky, pocity, formulace. „Já se neopičím“, upozorňuje. Před koncem sezení mezi námi vládne vřelá atmosféra. Hlavně díky matce, otec zůstává zdrženlivý, vážný, odpovědný, schizoidní. Jana se snadno vyjadřuje a očima hledá oporu u otce. Vážím Janu, má 54 kg, bojí se tloustnutí, přála by si mít 50 kg. (Minule říkala 47 – 48 kg.) Včera si šla do kuchyně pro bábovku, když se jí nechtělo učit. Matka jí bábovku znechutila a Jana něčím praštila. Oceňuji, že se Jana odreagovala. To uvede matku do zmatku: „Co bychom si počali, kdybych se i já začala odreagovávat?“ Usměju se, nejdůležitější věci se říkají na konec. Matka při loučení připomíná, že se nedostali k Janiným ranním rozladám, před školou pláče a nechce do školy. Ukládám na cestu paradox: „Během tohoto měsíce musíš dostat ve škole dvě pětky, dvě čtyřky a čtyři trojky. Jedničky a dvojky mě nezajímají.“ 3. sezení Otec a dcera, matka přišla později, zdržela se s Pavlíkem. Atmosféra zase jako ve špatné škole. Nutím svou poslušností, abych se ptala, oni zdvořile a snaživě odpovídají – a nic. Upozorním na to, zkarikuji, zasmějí se, uznají to a dál je to stejné. Jak jsou si vlastně všichni tři podobní! Rodiče se shodnou, že se i oni v mnohých situacích cítí a chovají jako Jana, když se bojí jít do školy. Pedanterie, pečlivost. Všichni jsou rádi, když mohou dělat jen jednu věc, tu perfektně dokončit, teprve pak v klidu začít s další. Nejsou družní, nevyhledávají společnost, stačí jim, že mají doma jeden druhého. Stačí? Působí jako rodina-monolit. Hledám slabiny, místa pozitivní deviace a některé pokusy vycházejí. Otec by např. rád navštěvoval známé (ovšem jen s celou rodinou). Matku kdysi bavilo tancování. Otec do tanečních nechodil a ona by ho na ples nedostala a tak ustoupila, teď u po tanci ani netouží. Dlouhé, namáhavé hledání toho, co by chtěli změnit. Chtějí, ale nevědí co a jak. Sezení je statické, nevyvíjí se. Motáme se kolem Jany. Rodiče poukazují na její krajně nespolečenskou povahu, na Janě dobře vidí to, čím sami trpí. Jsou k ní tolerantní a bezzubě kritičtí zároveň. Zvedám atmosféru direktivně: 1. úkol pro celou rodinu: Hledat příležitosti pro kontakty Jany s vrstevníky. To v téhle rodině vyžaduje vynalézavost. 2. úkol pro Janu: Do příště napsat seznam těchto příležitostí seřazených podle obtížnosti. 3. úkol: Jana bude dojíždět sama 1x týdně na relaxační cvičení. Jednak přitom myslím na generační hranici, kterou chci posílit tím, že odejmu Janu pro některá sezení rodičům, jednak uvažuji o tom, zkusit se domlouvat s Janiným tělem. Ještě nevím jak, autogenní trénink pro začátek je rodině srozumitelný. 4. úkol: S celou rodinou se setkáme za měsíc, je možné, aby přišli i s Pavlíkem. 4. sezení Jana poprvé bez rodičů. Ptám se, co je nového. Vyjádří se ke cvičení. Dvakrát zapomněla a nemá problém se sdělením, že nesplnila úkol dokonale. Pocit uvolnění se prý prohloubil a tíhu už má i v nohách. Komentuji a oceňuji: „To je rychlost!“ Svádím ji ke spontánní sdílnosti, zatím se to nedaří, tedy rovnou ke cvičení. Nemluvím o hypnóze a hypnotizuji. Indukce fixací bodu na lampě, leží na zemi na dece. Trvá velmi dlouho, než se jí zavřou oči. Sugeruji uvolnění, tíhu, teplo při dosud otevřených somnambulních očích. Orientačně testuji hypnabilitu: Nemožnost zvednout ruku „ne“, levitace ruky také „ne“. Možná zatím „ne“, nepropracováním, necháváme při relaxačních formulkách. Probouzím na počítání od pěti do jedné. Probírá se pomalu, když otevře oči, je ihned střízlivá. Celá udivená sděluje, že to bylo jakoby spala a přitom mě pořád jasně slyšela. Cítí se dobře, měla těžkou hlavu a bylo to příjemné. Tíha v rukách i nohách, teplo jen v rukách, ze hřbetů do dlaní. Říká nespokojeně: „Do nohou jsem to nemohla dostat.“ O hypnóze stále nemluvím. Sama připomíná, že žebříček obtížnosti sestavila, ale nepřinesla, myslela, že až s rodiči. Říkám, že záleží na ní, kdy ho přinese. Rozhoduje se, že nebude čekat na rodiče a donese ho příště. 5. sezení Přinesla žebříček obtížnosti. Sestavila jej ze 7 úkolů – nejsnadnější bude pozvat spolužačku domů, nejobtížnější jet na letní tábor mezi cizí děti. Stupně logicky a detailně seřazené, chválím. Navrhuji termíny: Každý měsíc splnit jeden úkol. To ji vyděsí, slzy jí vstoupí do očí. Dopomáhám paradoxem: „Musí ti to být hodně nepříjemné. Čím nepříjemnější to bude, tím lépe splníš úkol. A teď si pojď zacvičit, to zas bude příjemné, viď?“ (Chudinka malá, cukr a bič. Vedle křehkých lidí taky cítím, jak je ten život mizerný, plný nepříjemností!) Indukce fixací bodu na lustru, oči se zavírají pomalu a pevně. Při cvičení klidná, bez nápadných minimálních klíčů. Sama se moc nepamatuji, o čem jsem k ní mluvila. Nejspíš jsem jí hlasem kolébala. Učí se pobývat v hypnóze. Počítám od deseti do jedné, už ví, co to znamená. Ona je nadaná pacientka. Probere se usměvavá, oči jí zkrásněly. Voskově nepřirozený výraz, který často vídáme u „mentálek“, se rozpouští. Měla prý pocit, jakoby se otáčela na nějaké točně. Teplo i v nohách. Všechny pocity vnímá citlivěji na levé straně těla. Hm, leží pravou stranou ke mně, budu si muset příště sednout dál. Sděluje pochopitelně, že jí to doma nejde tak dobře jako tady. Přesto ji od domácího cvičení relaxace neosvobozuji a přidávám deník – pocity, které objeví má zaznamenat. 6. sezení Opět Jana bez rodičů. Všimnu si, že vypadá žensky, zvlášť tvarem boků – dřív mě to nenapadlo. Zjemní vždycky, kdy si sundá brýle a po cvičení. Deník píše, vesměs příjemné a bohaté pocity. Houpání, kolébání. Splnila první stupeň obtížnosti. Pozvala kamarádku domů, ani to nebylo nepříjemné. Chválím a do příště ukládám návštěvu kamarádky na delší dobu. Nepříjemnost se nazakazuje, smějeme se. Indukce známým způsobem. Objeví s pevné zamknutí víček, tremor, známky hlubokého transu. Udržuji jej, spíše jen prázdná hypnóza, obecné sugesce klidu, odpočinku, spokojenosti, čištění. Pokus o levitaci ruky, kdy se nedaří, zasévám ji pro příště. Po probuzení je celá prosvícená, zkrásněla, nezapomenu jí to říct. Diví se, co všechno se v ní děje. Spolu s výdechem jakoby sestupovala do nějakého kráteru. Realizují se u ní i mé bezděčné sugesce. Vyprávěla jsem jí, jak hypnotizuji jiné děti a poprvé jsem začala používat slovo „hypnóza“. Řekla jsem, že pro hypnózu je potřeba nadání a ona je, jak jsem si všimla, velmi nadaná. Pak se v jejím transu objevily některé jevy, o kterých jsem vyprávěla. Ptá se, kdy pozvu také rodiče. Zdá se jí to dlouho, co tady nebyli. Chci dodržet interval jednoho měsíce a to bude a přespříště. Uvažuji o tom, není-li to vzkaz od rodičů, ale nezeptám se. Na další sezení matka Janu telefonicky omlouvá. Je nemocná, má T = 39. Na další termín zvu kohokoliv z rodiny, kdo nebude nemocný. 7. sezení Jana a rodiče. Poprvé všichni volně hovoří, školáčkovství je pryč. Nejen se mnou, interakce je velmi živá i mezi členy rodiny. Odkrývají se velmi důležité obsahy. Vracejí se k počátkům obtíží Jany, minou problémy s jídlem a sestupují v čase níž až do 4 let Jany. Stěhovali se tehdy od prarodičů do svého. Popisují obtíže s usínáním Jany, a jak se u ní právě tehdy poprvé objevil atopický ekzém. Ten se od té doby horší a lepší v závislosti na stressu ze školy, říká otec. Rozpoznáváme vleklou separační úzkost. Škoda, to znamená především ohrožující odchody z domova. Všichni si to začínáme uvědomovat. Otec zaznamenává rytmus ekzému do detailů. Např. nyní jsou jarní prázdniny a ekzém je lepší. Včera se snažila Jana trochu učit a hned se zhoršil. Říkám Janě: „To musí být děsné, kdy tě táta takhle sleduje.“ Rozesmějí se – děsné je to pro všechny. Rozpovídají se o dalším tématu, které se z rozhovoru vylupuje jako čerstvý plod. Klasický interakční model v triádě, ve kterém se vytváří symptom dítěte. Skryté konflikty mezi rodiči navenek uhlazené pracují vespod nekontrolovaně jako hnis, když o nich nelze otevřeně hovořit. Dítě je cítí a prožívá pocity viny. Nejsem to já, ale oni, kdo první odhalí zhoubnou smyčku, ve které uvízli. Nejpůsobivější je Janino svědectví. Zeptám se: „Co cítíš, kdy se vaši hádají?“ Dlouho hledá odpověď: „Táta je unavený, máma je unavená, proto se hádají a já za to můžu.“ Teprve teď popíšu známý mechanismus, vyprávím jim o jiných rodinách, kde tomu bylo taky tak. Jakoby se v něm náhle objevovali. Každý jinak a po svém, to zvýrazním. Nalézají se v mýtu: „Rodina je dobrá a nehrozí jí rozpad jen tehdy, když se v ní lidi nehádají.“ Jana zoufale, se slzami v očích vysvětluje, že by chtěla, aby byli rodiče k sobě otevření, i kdyby to mělo být nepříjemné, skrývání konfliktů je stokrát horší. Cítí, že se něco děje, neví, co to je a má pak bujnou fantazii. Rozpláče se. To nesnese matka. Ukáže se, že se Janiných slz bojí. Ona sama jako dítě neplakala, slzy vnímá jako své vlastní ohrožení. Jana v slzách: „Ale mami, tak to není, mně se dobře brečí, ulevuje se mi!“ Rodina může o odlišnostech náhle mluvit. Dlouhé, a pro nás všechny namáhavé setkání, končí. Odcházejí podivně vděční, opakují každý zvlášť „děkujeme“, až je mi to hloupé. Sobě by měli děkovat, jsou velmi poctiví a pracovití. Říkám to. Dál budeme pokračovat individuálně s hypnózou a celá rodina zase za měsíc. 8. sezení Jsme spolu opět samy bez rodičů. Prohlížím si Janin deník o tom, jak doma cvičí každý den. Pečlivá úprava, pravidelné, dobře čitelné písmo. Popisuje živou dynamiku pocitů při relaxaci. Tíha, teplo, houpání – to už znám. Objevil se pocit ponořování do hloubky a prožitek vznášení rukou nejprve od ramene, pak až do prstů, aniž by se navenek projevil pohybem. V rozhovoru před hypnotizací zasévám možnost rozvíjení pocitů vznášení. Indukce je pomalá a bezpečně vede k dobrému transu. Nečekám a sáhnu hned po tom, co je připravené – sugeruji levitaci pravé ruky. Váhavě, pomalu se ruka zvedá a do předpažení, její bloumavý hladký pohyb mi připomene let ptáka. Nedělám nic jiného, než že popisuji, co mi Jana ukazuje, a metaforu rozvinu. Napadne m , že pták je modrý – plachtí vysoko v oblacích, vyprávím o svobodném letu. Žádnou známku nepokoje, úzkosti Jany nepozoruji, a tak si dávám záležet, abych jí slovy vymalovala vlastní, důvěrně známý prožitek volnosti, nezávislosti. Svádím ji, aby se nebála. Je jako zaťaté poupě, které se má rozvinout v ženu a váhá, obklopená úzkostí těch, kteří by ji měli vyvést z hnízda, a kteří tím, jací jsou, ji zastrašují, místo aby ji povzbuzovali. Během mého povídání začne ruka opisovat táhlé křivky vzduchem. Mám radost, že se nebojí, a využívám chvíle, kdy se dokonce usmívá. Udělám jí to těžší. Sama už létá, co takhle kamarádku? A tak povídám: „Dobře se rozhlédni, podívej, tam dole vlevo sedí na zemi červený ptáček, také by lítal, zkus ho zavolat!“ Levá ruka ochotně levituje a do předpažení. Dvě ruce, dva plachtící ptáci. Mohu je seznamovat, přibližovat k sobě, oddalovat, vyptávat se, která vzdálenost je jí nejmilejší, upozorňovat, že se souhlas či odpor může proměňovat – chvíli blízko, chvíli mi zas dej pokoj, chci si lítat sama. Pro mně nic nového, pro ni objevování. A protože ničím nenaznačuje, že už má dost, odvažuji se pokračovat k celému společenství ptáků známých i neznámých, různých druhů, milých i protivných a ona si přeci může mezi nimi vybírat a vzdálenost volně upravovat. Víc než dvě ruce nemá, aby mi ukazovala, co prožívá, spoléhám, že je v transu schopná halucinovat, přijímat to, co jí nabízím. Nechám se vést mimikou v jejím obličeji – je uvolněný, plný života. Řekla bych, že je toho pro dnešek dost. Ptáky bolí křídla, mají se snést a najít si bezpečné místo na zemi. Ruce klesají na deku. Asi strčí zobáček pod křídlo a jde spát. Bude se jí zdát sen o tom, co prožila a teprve pak se může probudit do téhle místnosti, kde spolu cvičíme. Jistím tak, aby se mohlo dokončit všechno, co ještě nevědomí nabízelo, abych příkře nepřerušila, co má svůj vlastní rytmus a čas. Počítám od deseti do jedné, probírám Janu z transu. Vypráví co zažila, chvílemi nad sebou kroutí hlavou. Vzpomíná, jak měla poprvé přiblížit ruce k sobě a jakou prý cítila velkou odpudivou sílu a jak ten odpor postupně slábl. Ve chvíli, kdy jsem se zmínila o tom, že ptáky bolí křídla, pocítila bolest v pravém rameni. Neříká ?ptáci?, říká ?ruce?, a já se nevyptávám. 9. sezení Přišla celá rozkvetlá, mohu na ní oči nechat a dávám jí to najevo. Přitažlivé oblečení, v elastických kalhotách vynikají žensky modelované boky. To kontrastuje se stále dětským výrazem tváře beze stopy koketérie. Zkrásněla, ale jakoby dětskost a ženskost zůstávaly zvláštním způsobem odděleny. Dítě oděné do podoby ženy. Myslím na jejího otce. Co pro jeho mužství její náhlá podoba znamená? Rozhovoří se poprvé bez pobízení. Pryč je žáčkovství. Do cvičení nepospíchá, je zřejmé, že ji něco tíží. Říká neklidně, že „je něco mezi rodiči“. Otec je divný, chová se tak, jak ho s matkou neznají. Jakoby rád odcházel pryč, doma je mlčenlivý. Byly zvyklé, že chodí z práce kolem čtvrté hodiny, teď prý říká, že se courá městem po nákupech a domů přijde třeba po sedmé. Včera řekla matka před Janou, že se otec chová jako chlap, který má někde ženskou. Otvírá se skrytý manželský konflikt? Nahlas jsem zdrženlivá. Nakreslím schéma čtyřčlenné rodiny a tři varianty hranic, které ji dělí od okolí. Extrémně uzavřenou, na té si dávám záležet, výklad musí působit až sugestivně, není možné, aby se v něm nepoznala. Extrémně otevřenou, tu odbudu, jich se přeci netýká – myslím si – a popíšu také rodinu s normální hranicí, přiměřeně propustnou oběma směry. Naslouchá mi s napětím a pak úzkostně poznamenává, že oni patří k těm extrémně otevřeným, kterým hrozí rozpad. A málem se rozpláče. Vidí můj nehraný úžas. Ukážu rozdíl mezi našimi pohledy a zvýrazním ho. Přeformuluji její tvrzení: „Jano, já si myslím, že jste tak uzavřená rodina, jakou málokdy vidím. Ale ty se bojíš, abyste se nerozpadli, že čekáš hrozbu za každým rohem!“ Visí mi na rtech. Relativizuji včerejší výrok matky: Nevěra je přeci jen jedna z podob odcházení z kruhu rodiny. Člověk si musí od rodiny někdy odpočinout. V tom vašem mrňavém bytě bych se zbláznila, kdybych taky někdy nevypadla ven. Je v transu. Vedu ericksonovský rozhovor, v něm pomáhám rozšířit pole, v němž dochází k sebeuvědomování o nové možnosti. Dobře pozoruje a vnímá, jen nebyla zvyklá takhle přemýšlet. Jakoby se otevřela nějaká její třináctá komnata, stává se korunním svědkem života v jejich rodině. Cítí, jak se otec změnil po dvou událostech. Od narození Pavlíka a jasnozřivě spojí otcovu změnu se vznikem svého onemocnění mentální anorexií. Má pocit, že otec špatně snáší, jak se matka Pavlíkovi věnuje, jakoby se cítil odstrčený. Současně se o dítě, které si původně nepřál, ale dnes ho miluje, ve dne v noci bojí – dětský pláč ho zneklidňuje, ohrožuje. Mámu ne, ta říká, že je to u miminka normální. Objevuje s mou dopomocí, že každý člověk potřebuje možnost uzavřít se a oddělit od druhých, potřebuje i odvahu k otevřenosti a sdílení. Máma byla před svatbou společenská a otec byl zvyklý žít sám se svým koníčkem – fotografováním. Snad se po svatbě přizpůsobovali jeden druhému až moc na úkor vlastní přirozenosti. Matka nechala společenských kontaktů, otec povýšil rodinu nad všechny koníčky. Stává se mi, že děti ve vzácných chvílích promluví, jakoby byli dospělí. Nebývá mi dobře. Zdá se mi, že není široko daleko nikdo dospělejší, kdo by je vzhledem k jejich věku ještě chránil. A tak říkám, abych ji ocenila. Škoda, že tu nebyli rodiče. Ale zároveň zdůrazním, a snímám z ní odpovědnost, která způsobuje pocity viny: Vztah mezi sebou si musí vaši řešit sami – bez tebe! Jejich vztah není tvoje věc. Můžeš o něm přemýšlet, jednou se ti to bude hodit, ale nic víc. Nabízím ti, abys nechala starosti o rodiče na mně. (Pro sebe si myslím a doufám, holka,že jsem dospělejší než ty.) Vidím před sebou matku Jany. Jak se cítí asi vedle bojácného muže? Osamělá? Hladová – hodilo by se říci. V rodinách pacientek s mentální anorexií – bulimií pravidelně nacházím konstelaci vztahů, kterou pracovně nazývám „Trojúhelník hladu“. Zdraví je tak uvězněno na tři zámky. Každému z těch tří něco životně důležitého chybí. Je čas, abychom se věnovaly cvičení. Překvapí mě, že se metafora o ptácích ujala a po celý týden vyvíjela! Řekne to jen mimochodem, jakoby to bylo samozřejmé. Co se vlastně dělo dál? Zažila při cvičení doma znovu tu odpudivou sílu ve vztahu dvou ptáků – kamarádek. A pak zmizela, je zmatená. Směju se: „No, asi je pryč, to je fajn!“ Moje radostná reakce ji upokojí a vypráví dál. Při minulé hypnotizaci u mne v ordinaci byli ptáčci malí, patřili ještě do hnízda. Ale pak vyspěli, z hnízda vylétli a osamostatnili se. „Začali sami hledat žížaly“, řekne. Ukládám ji na deku a chystám se navázat. Stačí málo a nastoupí velmi dobrý trans při zavřených očích. Levá ruka snadno levituje až do předpažení – nechávám ptáka dlouho svobodně plachtit. Vede mě živá mimika v Janině tváři. Poté nabídnu kamarádku, pravá ruka ochotně levituje a levá ji výmluvným pohybem přivolává. Propracovávám vzdálenost a doprovázím Janu historkami o holčičím hašteření a usmiřování. Náhle mě začne Janina poslušnost nudit – chtělo by to změnu! Vymyslím bouřku. Zkouším, co Jana unese. Upozorním, že bouřka přijde, teprve potom ji přivolám a postupně rozvíjím v Janině i své obrazotvornosti a do dramatického lítání blesků a hromu. Ptáci celí promoklí se schovají do listí. Strach a nutnost vydržet. V rukou se objeví prudké záškuby, chaos v gestech i v mimice. Obličej se křečovitě svírá. Kdy je hřmotu a lijáku dost, bouřka odchází, vzduch se čistí, peří usychá. A se dobře podívá dolů na zem. I lidé vycházejí ze svých domovů do zahrad, manželé každý jinam za prací. Teprve k večeru se sejdou u společného stolu. Po probuzení se Jana cítí jako vykoupaná – líčí, jak hrozná byla bouřka a jak živě viděla lidi hluboko pod sebou. Vynášeli prý po bouřce židle a stolky před dům na trávu. Příště přijdou rodiče. Upozorňuje mě, že má jít na kontrolu k psychiatrovi, který už ji vysadil všechny léky. 10. sezení Jana s oběma rodiči. Zpočátku se zdá, že nebude o čem mluvit, ale z pomalého, váhavého úvodu se rozvine dlouhé a bohaté setkání. Otec si pochvaluje, jak dobře se v poslední době cítí, a matka to potvrdí. Dohadují se, čím by to mohlo být. Přestaly jste mě napadat a kritizovat, tvrdí otec. Matka nesouhlasí: „To ty ses změnil!“ Je mi s nimi dobře. Atmosféra se nedá srovnat s tou, která vládla při prvních setkáních. Jsou k sobě otevření, rozhovor plyne v bystrém tempu. Po letech, kdy žili každý sám se svou úzkostí, že rodině hrozí rozpad, je to zázrak. Vzpomínají na minulost, jakoby ji nežili spolu a teď si sdělují, co prožili. Všudypřítomná úzkost jak knedlík nerozlišitelné hmoty. A přece měla svou pochopitelnou vnitřní strukturu a dynamiku, kterou společně odhalujeme pomocí jednoduchých myšlenek a slov. O proměně otce po narození dítěte řekne matka výstižně, že to pro něj byl šok. Ochromen úzkostí, ke které má osobnostně sklon, otevřel neblahý zdroj, který po měsíce zaplavoval rodinu. Matka:“Postavila jsem tě před hotovou věc, když jsem odmítla interrupci, viď!“ Otec: „Nemohl jsem se připravit.“ Popisuje, jak musí všechny důležité změny ve svém životě pečlivě zvážit a přivyknout myšlence na ně. Matka: „On se z toho dodnes vzpamatovává.“ Otec přisvědčuje a ujišťuje mě, jak má dnes Pavlíka rád. Náhle zahlédne, jak se musela cítit žena po celou dobu těhotenství, porodu a vlastně až dodnes s dítětem osamocená. A ona? Zdá se mi to neuvěřitelné, nic manželovi nevyčítá. Druhé dítě chtěla, rozhodla se pro ně při plném vědomí, že muž nesouhlasí, připravená, že od něho nemůže očekávat pomoc. V žádném případě si nepřála, aby její rozhodnutí pokazilo manželský vztah. On zas koneckonců respektoval její právo dítě mít, ale úzkost mu nedovolila prožívat narození syna plně. Nové a nové obavy nerozptýlila ani zdatnost manželky poradit si sama. Zahanbeně připustí, že se na všem mohla podílet také ješitnost. Kdysi vyslovil se silným emočním nábojem zlověstné proroctví: „Počkej, jak to bude se dvěma dětmi těžké!“ Bylo a je to těžké, normálně těžké“, říká žena. Jeho úzkost jakoby vytrvale lpěla na tom, co si sám předpověděl a bránila mu uznat, že na jeho slova nedošlo. „Co je pro vás vlastně teď, když už je klouček na světě a vy ho máte rád, ještě těžké?“ – obracím se na otce. Začne mluvit o tom, jak pláč dítěte působí špatně na Janu. Žena to nevydrží: „Nevymlouvej se na Janu!“ – Odhalí, jak snadno otec promítá nepříjemné pocity do druhých a Jana bývá nejblíže. Teď se vloží Jana. Minule jsme spolu mluvily o tom, jak se otec Pavlíka bojí, když pláče. Objevuje: „Ale mně Pavlův pláč taky vadí. Chtěla bych být někde pryč, kdy ho slyším.“ Jak je to zamotané! Kdo do koho promítá své nepříjemné pocity a sám si je nemůže připustit? Vždy je to jednoduché, dohodnou se Jana s otcem: Otec si uvědomuje, že je to on, kdo se bojí a Jana si uvědomuje, že je to ona, která se bojí. Strach je nyní autentický a lze o něm hovořit jako o svém. Strach se dá unést, protože mu rozumíme, to jen nesrozumitelná úzkost je nesnesitelná. Matka spokojeně poznamenává: „Vy dva se léčíte současně!“ Kam pohlédnu, tam musím konstatovat uzdravování. Jana zkrásněla, z neopeřeného ošklivého káčátka se vyloupla krásná holka s živou proměnlivou tváří. To má blahodárný vliv na celou rodinu. Pochvalují si vliv hypnózy. Zmizel mýtus o hrozbě rozpadu rodiny a s ním jako dominovým efektem padají další mýty. Jsou tím tak překvapení, že dodatečně hledají, „jak všechno vlastně vzniklo a jak se to zase vyléčilo“. Hypotetizováním o nedávno minulém docházejí k odhalením o sobě samých a nezajímá je, kdo co zavinil. To je otevírá a obšťastňuje, sbližuje. Překvapují se navzájem, co si kdo myslel, a ono to bylo ve skutečnosti úplně jinak. Otec na neděli řekl: „Já od vás odejdu!“ – myslel z bytu ven, teď říká „vypustit“. Kdežto žena rozuměla: „Má někde ženskou, udělal by to!“ Fenomén únavy a potřeba „vypustit“ se objevuje u všech – jak si umožnit, aby druzí dva nepokládali odchod za něco nepatřičného, dokonce ohrožujícího? Před časem jsem nabízela rodině, aby přivedli Pavlíka, kdyby nesehnali hlídání a bylo a komické, jak se všichni mé nabídce bránili. Pavlíka jsem nikdy neviděla. Uvědomují si dnes, že návštěvy u mne se staly první a zatím jedinou příležitostí, jak se bez dítěte a v klidu věnovat sobě navzájem. Přirozeně, že si od něho potřebují odpočinout, přestože ho milují. Otec přináší svědectví o tom, jak je Jana zase normální. Dostala nabídku, aby šla s kamarádkou a jejími rodiči na Matějskou pouť a Jana odmítla. Otec zdůrazňuje, že neodmítla z úzkosti před cizími lidmi, jak tomu bylo dřív, ale protože na Matějské už byla. Jiná příhoda: Nesla otci k autu tepláky. On neměl čas a požádal Janu, aby je chvíli podržela. Sekla s nimi na lavičku a odešla. Všichni s smějí, kotvím a posiluji nezávislé chování: „Přikazuju ti zlobit!“ A ona: „To je teda povedené – já se přijdu léčit a vy mi nařídíte, abych se špatně učila a abych zlobila!“ Nemůže tomu uvěřit a cítí se zázračně uvolněně. Matka: „Vždy my tady získáváme všichni, přitom Jana je přeci pacientka!“ Dospívají k vnitřnímu poznání, že pacientem byla celá rodina. Myslím na to, že bych měla začít zasévat rozloučení, když otec začne zacházet, jak se mi zdá, příliš daleko. Všiml si, že se současně se vznikem mentální anorexie začal Janě zhoršovat zrak a zabíhá do nových podrobností. Teoreticky nevylučuji ani takovou možnost psychosomatických souvislostí, prakticky však věnuji větší pozornost další vlně úzkosti otce. Začíná všechno znova od začátku? Ne. Ostatní už na jeho úzkost nebudou reagovat stejně jako dřív. Doufejme. 11. sezení Jana bez rodičů. Zlepšení, minule tak dramaticky reflektované, se stabilizovalo a zevšednělo. Není příliš o čem mluvit. Cítí se dobře, doma všechno v pořádku. Ve škole je hrozné období (6. tř.), samé písemky. Včera zkazila matematiku – je jí to divné, ale měla přesto dobrou náladu. Dávám ji pusu. S jistou opatrností se zmíním o rozchodu. Kdy uvidím, že se neleká, zesiluji: „Prohlašuji tě za zdravou!“ Říká: „To jsem si nemyslela, že to půjde tak rychle, moc vám děkuju.“ Bez separační úzkosti, která loučení někdy doprovází. Přeje si zakusit ještě naposled „hypnózu o ptácích“. Rychle hluboký trans známým způsobem. Dvě kamarádky – ruce plavou vzduchem dřív, než sugesci vyslovím, stačí ji potvrdit. Pohrávám si se vztahem dvou bytostí. Jedna se může schoulit do dlaně druhé, zase se vzdálit a obejmout se příště naopak. Nabídnu jí touhu létat zase chvíli sama. Vyhoví a po dlouhé latenci. Sugeruji, že přilétají tatínek a maminka a volají k návratu na zem – současně vybídnu, že nemusí poslechnout. Ruce se na moment sevřou v pěst, usmívám se, jak „zlobí“ – postupně povolují a klesají. „Křídla ji bolí“, souhlasím. Dodatečně mě překvapí, že prý ji nevolali rodiče, otec a matka, ale přilétaly k ní dvě maminky! Vzpomenu si na svůj první dojem z otce – jak silně žensky působil! Na příště zvu naposledy rodiče. 12. sezení S rodiči se loučíme, Janu pro jistotu pozvu na kontrolu ještě za měsíc. Otec shrnuje: „Začal jsem se na Janu dívat úplně jinak. Věřím jí, zvládne víc než jsem si myslel.“ Matka konstatuje: „Janě přibylo sebevědomí.“ Jsou spokojeni, trochu zaraženi. Hlídám separační úzkost. Zajímá mě, jestli se klinicky pozitivní vývoj v rodině projeví i objektivně v testech. Zadávám testy CMAS a ADOR opět ve třech verzích. Janě, matce, aby test vyplnila jakoby za Janu a otci také za Janu. Z výsledků stojí za zaznamenání: Jana hodnotí atmosféru v rodině podle dotazníku ADOR proti stavu před léčbou s malými posuny směrem k normě – nikdy víc než o jeden dvojsten a jen jednou směrem dále od normy. Významně se změnila empatie obou rodičů – mnohem častěji se blíží oba tomu, jak je hodnotí Jana. Ze 14 položek se hodnocení otce posunulo ve směru hodnocení Jany 7x, hodnocení matky 5x. Ani v jedné položce se od Janina hodnocení nevzdálilo. Zatímco před léčbou se shodovali všichni tři jen 1x, po léčbě se shoda zvýšila na 5x. Skór úzkostnosti (CMAS) se u Jany nezměnil a zůstává průměrný (sten 6). Odhad rodičů o tom, jak se cítí Jana, se zlepšil u obou – u matky lehce (ze stenu 8 se přiblížila Janě na sten 7), u otce dramaticky (původní hodnocení stenem 9 se snížilo a do pásma průměru na sten 5!). Přestal se bát, že Jana trpí úzkostmi víc, než je normální. Jak řekl: „Jana zvládne víc než jsem si myslel.“ 13. sezení Přišla krásná, moderně oblečená dívka. Nové brýle, černé kalhoty, fialový svetřík. Uvolněná, usměvavá, spokojená. Ve škole má trojky a nevadí jí. Otec je po úraze – v práci si při zvedání skříně uřízl bříško ukazováku na pravé ruce a musel podstoupit plastickou operaci. Jana o tom mluví s humorem. Rozloučily jsme se. Závěr Stav zcela kompenzován, projevy mentální anorexie – bulimie i školní fobie vymizely. Váha 54 kg na 162 cm výšky stabilizovaná, pacientka je s ní subjektivně spokojená. Primárně bez menzes. Kontrola v případě potřeby.

Pošťák

Ověření

ODKAZY

ČTYŘLÍSTEK DOBRÉHO PSYCHOLOGA

Podporujeme

Základní informace